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ARTHROSCOPIE ET CHIRURGIE DES LIGAMENTS DU GENOU

Ligamentoplastie arthroscopique du genou

Le ligament croisé antérieur du genou (LCA) est un ligament fondamental dans la stabilité articulaire

Le ligament croisé antérieur du genou (LCA) est un ligament fondamental dans la stabilité articulaire.

Toute déchirure ou distension expose potentiellement à de nouvelles entorses et à une dégradation insidieuse des ménisques et/ou des surfaces articulaires et ce d’autant plus que le patient est jeune et actif.

Le diagnostic de rupture est posé à l’examen clinique avec la recherche d’un tiroir ou d’un ressaut., Il est confirmé par la laximétrie au Thélos ou GNRB et l’IRM. Se discute alors la possibilité d’une stabilisation articulaire avec l’objectif pour le patient de retrouver un genou fonctionnel dans la vie de tous les jours et dans les activités professionnelles et sportives. Le plus souvent le ligament croisé antérieur rompu n’est pas suturable avec des résultats aussi fiables qu’une greffe tendineuse largement plus résistante.

La déchirure du LCA fait par conséquent discuter réguliérement le remplacement par une greffe à son emplacement anatomique et sous arthroscopie. . La connaissance des modalités techniques de cette intervention et surtout de l’objectif final est indispensable à connaître pour que le patient prenne sa décision.

Ligament croisé antérieur sain
DR PIERRE NONET -   Ligamentoplastie de type DT4  - DT4 associé à une plastie antérolatérale

Ligamentoplastie de type DT4

DT4 associé à une plastie antérolatérale

Rupture complète du faisceau antéromédial du LCA avec respect du faisceau postérolatéral
Greffe DT4 du LCA

L’arthroscopie du genou permet au chirurgien d'effectuer de nombreuses interventions sans ouvrir l'articulation.

L’arthroscopie du genou permet au chirurgien d’effectuer de nombreuses interventions sans ouvrir l’articulation. Il peut être effectué le traitement des lésions méniscales par sutures ou résections partielles, celui des surfaces cartilagineuses et celui du ligament croisé antérieur par greffe tendineuse voir réinsertion. La suture des fibres du LCA rompu longtemps abandonnée retrouve aujourd’hui un regain d’intérêt avec de nouveaux moyens de fixation. Son avantage est de préserver tout le potentiel musculaire. Les taux d’échec ne sont pas négligeables et imposent alors une greffe secondaire.

D’un point de vue technique la réparation du ligament est effectuée le plus souvent à partir d’une greffe d’un (DT4 court) ou parfois deux tendons ichio-jambiers internes (DIDT) voir d’une greffe du tendon rotulien (KENNETH JONES) ou du tendon quadricipital. Une reconstruction du ligament se rapprochant de l’anatomie à deux faisceaux est possible dans les ruptures partielles. Dans les réparations précoses les fibres du ligament rompu sont dans tous les cas préservées et la greffe courte sert de tuteur pour une cicatrisation correcte. La greffe est alors passées au milieu des fibres rompues que l’on conserve absolument+++

La reconstitution ou le renforcement du LIGAMENT ANTERO LATERAL sur la partie externe du genou est parfois nécessaire dans les grandes distensions du genou et pour protéger les greffes.   La finalité est la meilleure solidité possible.

L’intervention est pratiquée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie des deux membres inférieurs parfois complétée par une anesthésie à la racine du membre (bloc saphène interne)

La prise en charge de la douleur par les médecins anesthésistes permet d’effectuer un travail par le chirurgien dans de bonnes conditions et de prolonger les effets contre la douleur en post-opératoire. Le traitement antalgique permet au patient de récupérer une mobilité assez rapidement et que le réveil musculaire se fasse dans de bonnes conditions.

La rééducation douce est débutée le lendemain ou le surlendemain de l’intervention .

La chirurgie ambulatoire est pratiquées pour 95% des patients. Le patient écoutera attentivement les consignes du kinésithérapeute. L’immobilisation post-opératoire est très limitée pour limiter la fonte musculaire. L’auto-rééducation est encouragée.

La réparation du ligament croisé antérieur est une intervention pour laquelle le patient doit s’investir par une participation active à une rééducation raisonnée et non agressive. Elle est incontournable et demeure la condition nécessaire à un bon résultat.

Les secteurs de mobilité sont complets d’emblée en limitant néanmoins l’hyperextension . La marche est autorisée avec un appui soulagé par des béquilles pour permettre une mise en charge complète dans un délai de 8 jours.. La rééducation est effectuée en ambulatoire par le kinésithérapeute en ville tous les deux ou trois jours . Une rééducation en centre spécialisé à CAP BRETON par exemple est possible dans certaines conditions lors de la phase de réathlétisation après 10 semaines.

LE CAS PARTICULIER DES ENTORSES GRAVES TOUCHANT PLUSIEURS LIGAMENTS

(ligament croisé antérieur, ligament croisé postérieur, ligaments latéraux et ENTORSE POSTERO LATERALE particulièrement sévère)

Si la lésion du ligament croisé antérieur du genou est la plus fréquente, des lésions chirurgicales avec déchirures méniscales, des lésions combinées de plusieurs ligaments importants du genou sont possibles. Elles peuvent associer de façon variable le ligament croisé antérieur, le ligament croisé postérieur, les ligaments latéraux et particulièrement le ligament latéral externe ainsi que le plan postéro latéral. Le traitement chirurgical est souvent différé de quinze jours à trois semaines pour limiter les risques de saignement et l’inflammation. La prise en charge est beaucoup plus lourde et le pronostic plus réservé. La prise en charge s’attache à reconstituer les lésions du pivot central ( LCA et LCP) et à refaire dans les meilleurs conditions et le plus rapidement possible le plan postéro latéral avec la nécessité d’une plastie du ligament externe et du tendon poplité.

La prévention des incidents et des complications, bien que peu fréquents, retient toute notre attention : hématome, inflammation etc.

L’enjeu le plus important est d’éviter la récidive d’entorse : 6% de ruptures itératives de la greffe dans toutes les statistiques , voir plus pour les populations à risques pratiquant les sports pivots-contacts, chez les patients hyperlaxes, les moins de 18 ans et les fumeurs ). Dans ce cadre, la cigarette n’aide pas à la cicatrisation des greffes.

Concernant la greffe courte avec fixation rigide par 2 endoboutons, pratiquée depuis plusieurs années, le taux de rerupture est évalué à 2% par son concepteur (recul sur plus de 1000 patients)

En fonction de la gravité de l’entorse et de l’importance du traitement, la rééducation est plus ou moins intensive. Dans tous les cas elle est raisonnable afin de diminuer les risques de raideur et d’hématome post-opératoire. La kinésithérapie est étalée sur les trois premiers mois et plus si besoin en fonction des tests d’aptitude physique, psychiques et isocinétiques .

En ce qui concerne le retour aux activités quotidiennes et sportives, les délais habituellement retenus par la Société Francophone d’Arthroscopie sont les suivants: pour 80 % des patients les cannes seront conservées en fonction de l’assurance des patients 1 semaine ou 2 maximum . L’arrêt de travail peut varier de 4 à 12 semaines en fonction des activités de chacun. L’incorporation du ligament à l’intérieur de l’os et sa fixation correcte, conditionnent un travail de rééducation plus ou moins intensif dans les premières semaines.

Il faut compter un délai de fixation dans l’os de 8 semaines pour la greffe au tendon ischio-jambier DT4. Pendant toute cette période, la rééducation sera effectuée avec précaution sans solliciter la plastie. La prudence est de mise les six premiers mois, la distension de la greffe étant toujours possible.

La transformation complète de la structure du tendon en ligament appelée « ligamentisation », prend entre un et trois ans en fonction des individus. Les risques de distension de la greffe restent présents une bonne partie de la première année et surtout les premières semaines en cas d’activités inadaptés et de non observation des prescriptions ou recommandations du chirurgien.

Le début d’activités physiques tel que footing, natation ou bicyclette peuvent être envisagées aux alentours du troisième mois . Les sports pivots et contacts ne sont à prévoir raisonnablement qu’au delà de 8 à 9 mois minimum .

Un bilan musculaire informatisé à 8-9 mois par les tests isocinétiques est possible en complément des tests cliniques et psychologiques de contrôle neuromusculaire, pour prendre la décision d’une reprise de la compétition. La Société Franophone d’Arthroscopie recommande un délai minimum de retour aux activités sportives antérieures de 6 à 12 mois .

La prévention de nouvelles blessures repose sur un travail personnel à l’entrainement bien développé dans le protocole de FIFA 11+ consultable sur internet.

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